Диссертация ВОВК ТАТЬЯНЫ НИКОЛАЕВНЫ
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
"Применение цитомединов (органопрепаратов Conjunctisan A и Conjunctisan В)
в комплексном восстановительном лечении заболеваний глаз"
(экспериментально-клинические исследования)
по специальностям
14.00.51- восстановительная медицина
14.00.08 - глазные болезни
Защита состоялась 28 июня 2005 года
В РОССИЙСКОМ НАУЧНОМ ЦЕНТРЕ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И КУРОРТОЛОГИИ
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Список сокращений:
АОА - антиоксидантная активность
ВГД - внутриглазное давление
ВМД - возрастная макулярная дегенерация
ВПГ - вирус простого герпеса
ГА - глазная артерия
мм рт. ст. - миллиметры ртутного столба
Да - дальтон
ДНК - дезосксирибонуклеиновая кислота
ЗДЦА - задние длинные цилиарные артерии
ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии
ЛЗН - лабильность зрительного нерва
МФА - метод флюоресцирующих антител
ПЭЧ - порог электрической чувствительности
ПОЛ - перикисное окисление липидов
СТИКГ - субтеноновая имплантация коллагеновой губки
ЦАС - центральная артерия сетчатки
ЦДК - цветовое доплеровское картирование
ЧАЗН - частичная атрофия зрительного нерва
ЭК - энергетическое картирование
ЭРГ - электроретинография
ЭЧ - электрическая чувствительность
ЭФИ - электрофизиологическое исследование
Повышение эффективности лечения больных с воспалительными заболеваниями переднего отрезка и сосудистой патологии сетчатки и зрительного нерва остается одной из основных задач современной офтальмологии и восстановительной медицины. Наиболее актуальным представляется внедрение в клиническую практику лекарственных препаратов, адекватно влияющих на различные звенья патогенеза заболеваний глазного яблока.
Перспективным направлением патогенетического воздействия является применение пептидных биорегуляторов нового поколения. Опыт применения пептидных биорегуляторов в клинической практике показал высокую эффективность данного класса веществ в различных отраслях медицины, в том числе офтальмологии. Однако, вопросы поиска, применения пептидных биорегулятолров нового поколения, изучение их эффективности в комплексном восстановительном лечении, разработка критериев эффективности данного лечения заболеваний глаз остается не до конца изученным.
В исследованиях, проведенных в данной работе доказано повышение эффективности комплексного восстановительного лечения различных заболеваний глаз с использованием пептидных биорегуляторов (органопрепаратов) - цитомединов нового поколения Conjunctisan A и Conjunctisan В фирмы vitOrgan (Германия) при различных путях введения было доказано в нашем экспериментально-клиническом исследовании.
Экспериментальные исследования проведены на 17 кроликах (34глаза) породы шиншилла массой 1,9-2,5 кг, которым были нанесены щелочные и кислотные ожоги роговицы глаз. В зависимости от вида ожога и проводимого лечения животные были разделены на 5 групп.
В 1-ю группу были включены 3 кролика (6 глаз) с щелочным ожогом роговицы, получавших стандартное местное лечение (20% раствор сульфацила натрия, раствор рибофлавина, гель солкосерила), во 2-ю группу - 3 кролика (6 глаз) с ожогом роговицы кислотой, также получавших стандартное местное лечение. В 3-ю группу вошли 4 кролика (8 глаз), которым после создания экспериментального щелочного ожога роговицы субконъюнктивально вводили 0,5 мл препарата Conjunctisan B 1 раз в 3 дня в течение 4-х недель в комплексе со стандартным лечением. В 4-ю группу были включены 4 кролика (8 глаз) с ожогом роговицы кислотой, которым субконъюнктивально вводили Conjunctisan B по той же схеме, что и кроликам 3-ей группы, в комплексе со стандартным лечением. Контрольную группу составили 3 интактных кролика (6 глаз) с неповрежденными глазами.
Материалом для биохимических исследований послужили: кровь, влага передней камеры, стекловидное тело. Впервые в эксперименте на кроликах изучена лечебная эффективность применения пептидного биорегулятора Conjunctisan В на ранней стадии ожоговой болезни роговицы методом субконъюнктивальных инъекций.
Доказано, что использование препарата Conjunctisan В в значительной степени способствует нормализации белкового обмена в роговой оболочке, приводит к угнетению процессов ПОЛ и росту показателей антиоксидантной активности, что имеет положительное значение для заживления поврежденной роговицы. Применение препарата Conjunctisan В в течение 4 недель значительно ускоряет и нормализует регенеративные процессы, способствует уменьшению образования интенсивных васкуляризированных помутнений роговицы и повышает эффективность стандартного местного лечения примерно в 1,5 раза при химических ожогах глаз у экспериментальных животных.
Клинические исследования были проведены у 124 пациентов (202 глаза) с целью изучения лечебной эффективности препаратов Conjunctisan A и Conjunctisan. Каждая группа делилась на две подгруппы: А и Б.
В 1 А подгруппу клинических исследований вошли 25 пациентов (37 глаз) с вирусными кератитами, которым на фоне традиционной терапии проводилось введение препарата Conjunctisan В методом инстилляций капель в коньюнктивальную полость, в комплексе с субконъюнктивальными инъекциями. Подруппу 1 Б составили 12 пациентов (16 глаз) которые получали традиционное лечение (противогерпетическое) по стандартной схеме. Во 2 А подгруппу клинических исследований вошли 34 пациента (61 глаз) с возрастной макулярной дегенерацией. Этим пациентам на фоне традиционной терапии ВМД проводилось введение препарата Conjunctisan А с помощью операции - субтеноновая имплантация коллагеновой губки, в комплексе с парабульбарными инъекциями. В 3А подгруппу клинических исследований вошло 27 пациентов (43 глаза) с частичной атрофией зрительного нерва сосудистого генеза, которые получали комплексное лечение с применением препарата Conjunctisan А в виде парабульбарных инъекций и с помощью операции СТИКГ. В группы 2 Б и 3 Б клинических исследований вошли 16 (27 глаз) и 10 (18 глаз) пациентов, соответственно, которым проводилось только традиционное в таких случаях лечение (сосудорасширяющие средства, ангио - и ретинопротекторы, противосклеротические препараты, витамины) по традиционной схеме. Контрольную группу составили 30 пациентов сходных с пациентами основных групп по возрасту и полу.
Все пациенты до и после лечения пептидными биорегуляторами Conjunctisan А и Conjunctisan В были обследованы с помощью общепринятых офтальмологических методик. Для более детального определения тяжести патологического процесса и оценки эффективности проводимой терапии использовали дополнительные исследования - оценку макрофотографии, гистологическое исследование ткани роговицы, электрофизиологическое исследование сетчатки, допплерография.
Под действием Conjunctisan В, применяемого нами при герпетических кератитах, как правило в первую очередь усиливалась регенерация поврежденной роговицы, сохранялась прозрачность, отмечалась менее выраженная васкуляризация и бoльшая прозрачность стромы на месте дефекта роговицы по сравнению с отдаленными результатами у пациентов в подгруппах, получавших лишь стандартное лечение. Эпителизация у больных, получавших Conjunctisan В наступала в среднем на 2 дня, резорбция инфильтрации на 6 дней и клиническое выздоровление на 3 дня раньше, чем в 1 Б подгруппе. Применение препарата Conjunctisan В обеспечивает излечение в 68% случаев и по эффективности превосходит стандартное противовирусное лечение (клиническое выздоровление в 33% случаев).
Использование пептидного регулятора позволило сократить: длительность пребывания больного в стационаре на 21,4 (%), а продолжительность восстановительного периода - на 29,7 (%), а также уменьшить в 1,8 раза частоту рецидивов. Разработана нами схема применения препарата Conjunctisan В в виде инстилляций и субконъюнктивальных инъекций является наиболее эффективным методом лечения при комплексной восстановительной терапии герпетических кератитов.
У всех пациентов с неэкссудативной формой ВМД и ЧАЗН, получавших комплексное восстановительное лечение с препаратом Conjunctisan А, выявлено достоверное снижение максимальной (Vs), конечной диастолической (Vd) скорости кровотока и снижение индекса периферического сопротивления в глазной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях по сравнению с подгруппами, не получавшими препарат Conjunctisan А.
Улучшение остроты зрения после проведенного комплексного восстановительного лечения с применением препарата Conjunctisan А отмечалось в 76% глаз больных с неэкссудативной формой ВМД. Острота зрения во 2 Б подгруппе в 3,7% случаев увеличилась на 0,1-0,5, а во 2 А подгруппе в 55,3% случаев.
Повышение показателей скорости кровотока в артериях глаза после комплексного лечения с препаратом Conjunctisan А свидетельствует об улучшении кровоснабжения оболочек глаза, что является благоприятным признаком для прогноза заболевания. Улучшение показателей ЭФИ сетчатки было получено у всех пациентов основных групп после применения Conjunctisan А. Полученные данные свидетельствовали об улучшении проведения импульсов между нейронами зрительного анализатора, что свидетельствует об улучшении процессов метаболизма в сетчатке. В подгруппах 2Б и 3Б, по данным ЭФИ, проведенное лечение не повлекло за собой существенной динамики.
Повышение остроты зрения различной степени было зарегистрировано у 97,7% пациентов 3 А и у 46,7% пациентов 3 Б подгрупп с частичной атрофией зрительного нерва. При этом в 3 Б группе с ЧАЗН в 40% случаев лечение оказалось нерезультативным, а в 8% процесс прогрессировал, несмотря на проведенное традиционное лечение. Необходимо отметить, что ни в одном случае в подгруппах где применялся Conjunctisan А нами не было зарегистрировано снижение остроты зрения в отличие от подгрупп сравнения. Расширение СГПЗ у пациентов во 2 Б подгруппе сравнения на 60°-120° зафиксировано в 7,4% случаев и в 33% случаев в 2 А подгруппе. Без изменения остались СГПЗ в 55,5% случаев в 3 Б подгруппе, и в 5,5% случаев в 3 А подгруппе.
Таким образом, анализ результатов лечения пациентов с герпетическими кератитами, возрастной макулярной дегенерацией сетчатки и частичной атрофией зрительного нерва сосудистого генеза пептидными биорегуляторами Conjunctisan А и Conjunctisan В показал их эффективность при введении в виде парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций и при операции субтеноновой имплантации коллагеновой губки, что существенно повышает эффективность лечения. Отличительной особенностью Conjunctisan А и Conjunctisan В является отсутствие побочных эффектов, а также их совместимость.
1. Применение препарата Conjunctisan В в комплексном восстановительном лечении при ожоговой болезни глаз в эксперименте, позволяет ускорить регенеративные процессы в роговице, сокращая сроки эпителизации в среднем на 7 дней и снизить образование интенсивных васкуляризированных помутнений, способствуя формированию более нежного роговичного рубца в 68% случаев.
2. Применение Conjunctisan В при лечении химических ожогов роговицы способствует нормализации белкового обмена в тканях глаза, угнетению процессов перекисного окисления липидов и росту показателей антиоксидантной активности.
3. Включение в комплексное восстановительное лечение герпетических кератитов препарата Conjunctisan В позволят ускорить клиническое выздоровление в среднем на 3,2 дня, снизить частоту рецидивов в 1,8 раз, сократить длительность пребывания в стационаре на 21,4% и длительность последующего восстановительного периода на 29,7% при более высоких функциональных результатах.
4. Применение препарата Conjunctisan А в комплексном восстановительном лечении пациентов с заболеваниями заднего отрезка глаза позволяет повысить остроту зрения на 0,1 и выше в 46% случаев у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией и в 32% случаев у пациентов с частичной атрофией зрительного нерва, увеличить суммарные границы поля зрения на 60-120 градусов в 16% случаев у пациентов с частичной атрофией зрительного нерва, повысить функциональную активность сетчатки и зрительного нерва, улучшить состояние кровотока, в центральной артерии сетчатки, глазной артерии и задних коротких цилиарных артериях.
5. Комплексность и избирательность действия цитомединов Conjunctisan А и Conjunctisan В на морфофункциональные структуры глаза позволяет осуществлять системный подход к комплексному восстановительному лечению дистрофических, сосудистых заболеваний и травм органа зрения.
1. Для лечения химических ожогов роговицы и герпетических кератитов, препарат Conjunctisan В рекомендовано применять в виде субконъюнктивальных инъекций по 0,5 мл через день в первые 10 дней заболевания, в дальнейшем 1 раз в 3 дня, курсом - от 5 до 7 инъекций.
2. При герпетических кератитах инстилляции в конъюнктивальную полость капель Conjunctisan В рекомендовано проводить по 2 капле 3-4 раза в день. Курсом до 10-15 дней.
3. Для лечения возрастной макулярной дегенерации и частичной атрофии зрительного нерва сосудистого генеза рекомендовано введение препарата Conjunctisan А с помощью операции субтеноновой имплантации коллагеновой губки однократно.
4. Парабульбарные инъекции препарата Conjunctisan А рекомендовано выполнять при частичной атрофии зрительного нерва по 0,5 мл через день. Курсом от 3 до 5 инъекций в первые 10 дней заболевания.